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NOM (En majuscules d'imprimerie) : Mme - Mlle - Mr * _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Prénom  (En majuscules d'imprimerie) : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Date de naissance : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Adresse complète : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

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Téléphone :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Courriel :  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Profession : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

 

Je souhaite adhérer à l'association "Tonga Terre d'Accueil" en tant que :

 

            - Membre Adhérent et je joins ma cotisation annuelle de  25 euros *

 

            - Membre Bienfaiteur et je joins une somme de _ _ _ _ _ _ _ _  euros * (minimum 50 euros)

 

 

Je ne souhaite pas adhérer à l'association "Tonga Terre d'Accueil" mais désire faire un don de _ _ _ _ _ _ euros. *

 

Comment avez-vous connu l'association :

 

         - Lors d'une visite au parc de Saint-Martin-La-Plaine    :

 

         - Par internet _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :

 

         - Par la presse  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :

 

         - Par d'autres personnes _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :

 

         - Autres : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ :

 

Bulletin à imprimer**, remplir et à signer ( par le tuteur légal pour un mineur) et à envoyer accompagné du règlement (chèque libellé à l'ordre de "Tonga Terre d'Accueil") à l'adresse suivante :

 

ASSOCIATION "TONGA TERRE D'ACCUEIL"

Espace Zoologique

42800 SAINT-MARTIN-LA-PLAINE

 

 

               A : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  le          /           / 20

 

 

* Rayer les mentions inutiles.

 

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